Клятва Гиппократа и деньги

Дело об убийственной медицинской помощи

60 копеек, как и положено по закону, должен был получить в 1873 году петербургский доктор Эраст Шредер за оказание помощи раненному в живот художнику Нечаеву, который прежде был его постоянным пациентом. Однако врач счел, что для столь тяжелого случая с серьезной кровопотерей и выпадением кишок, тем более для выезда до рассвета, плата слишком мала.

ЕВГЕНИЙ ЖИРНОВ
Смертельный тариф

Подлинную историю того, что случилось в квартире художника Нечаева в ночь на 15 апреля 1873 года, по прошествии столь длительного срока и ввиду чрезвычайной скудности собранных полицией сведений, вероятно, не удастся восстановить никому и никогда. Возможно, художник использовал для каких-то работ нож и случайно глубоко порезал себя. Не исключалось и то, что, познакомившись с публиковавшимися тогда весьма модными рассказами о нравах закрытой от всего мира Японии, где малые доли правды тонули в умопомрачительных выдумках никогда не видевших Страну восходящего солнца авторов, Нечаев решил испробовать на себе харакири. В этом случае он, видимо, или не знал, для чего ритуал требует присутствия лучшего друга с мечом, или в его источнике знаний о харакири ничего об этом обстоятельстве не говорилось. Не менее вероятно и то, что могла произойти совсем простая и незамысловатая история. Ведь ранить его могла жившая с ним служанка, обороняясь от настойчивых приставаний своего господина.

Что бы там ни произошло, но, когда в четыре утра служанка Нечаева прибежала к его лучшему другу художнику Шайкевичу, она сказала, что барин разрезал себе живот, все в крови, кишки выпали и он очень страдает. Сам Нечаев просил прибежавшего друга никого и ни в чем не винить и скорее привести доктора, что свидетельствовало о том, что либо самоубийства не было, либо Нечаев уже одумался.

Друг и служанка знали о том, что он постоянно пользовался услугами известного петербургского врача — статского советника Эраста Шредера. А потому Шайкевич немедленно бросился к нему в надежде на то, что врач без промедления отправится к пострадавшему. Однако служанка доктора сначала долго отказывалась его будить, а затем, когда Шредер все-таки вышел к визитеру и осведомился о цели визита, оказалось, что он отнюдь не собирается хватать саквояж с инструментом и мчаться куда-то ни свет ни заря.

Происшествие показалось доктору запутанным и темным, а главное — слишком похожим на самоубийство. А поскольку попытка лишить себя жизни в православной России считалась преступлением и сурово каралась, Шредер меньше всего хотел каким бы то ни было образом участвовать в подобной истории.

Но все же гораздо больше доктора смущало другое обстоятельство. В Российской империи действовал Врачебный устав, большинство положений которого не менялось с петровских времен. В частности, несмотря на прошедшие годы и перемены цен на все и вся, оплата услуг врачей оставалась неизменной на протяжении более чем полутора веков — от 15 до 60 копеек за прием пациента или визит к пациенту. Врачи уже давно настаивали на изменении тарифа, не соответствовавшего состоянию страны и экономики, однако в прежние правления императоры не обращали на их просьбы должного внимания. А в реформаторскую эпоху Александра II царь и его окружение были настолько поглощены крестьянской, судебной и военной реформами, что до изменений Врачебного устава у них попросту не доходили руки.

Если лечение высокопоставленного пациента завершалось летальным исходом, лекарь по старорусской традиции вскоре отправлялся на плаху.

Поскольку в России суровость законов издавна компенсировалась необязательностью их исполнения, многие доктора, не дожидавшись прихода реформ в медицинскую сферу, уже давно перешли на договорные отношения с пациентами и их родственниками. Так что нет никаких сомнений в том, что Шредер и Шайкевич вполне могли прийти к соглашению о цене выезда к раненому. Но, видимо, доктор, прекрасно осведомленный об уровне доходов художников, счел, что желаемой суммы за операцию ему не получить. А потому категорически заявил, что подобные сомнительные случаи входят в компетенцию полицейских врачей, и настоятельно рекомендовал отправить Нечаева в ближайший полицейский участок. После чего объявил, что чувствует себя не лучшим образом, и отправился спать.

Вслед за Шредером отказался выехать к пострадавшему и доктор Красильников, так что Шайкевичу не оставалось ничего иного, как вызвать городового, который организовал доставку пострадавшего в приемный покой полицейского участка. Поскольку службы скорой медицинской помощи в ту эпоху в столице империи не существовало, делалось это заведенным порядком: городовой останавливал первого попавшегося извозчика, в обязанность которого и входила доставка больных, раненых и даже трупов по приказу полиции.

Именно таким образом, сидя, истекая кровью и придерживая собственные внутренности, Нечаев добрался до участка. Но там его ожидала новая неожиданность. Полицейский врач отсутствовал, и его замещал фельдшер, который не мог оказать хирургической помощи. Поэтому, проведя некоторое время в напрасном ожидании полицейского врача, фельдшер решил отправить страдавшего от боли и кровопотери Нечаева в больницу Марии Магдалины. Причем таким же манером — на извозчике. Здесь художнику наконец-то оказали медицинскую помощь. Но, как оказалось, она слишком запоздала. Несколько часов спустя Нечаева не стало. А возмущенная этим случаем общественность потребовала наказать доктора Шредера по всей строгости закона.

Врачи врачей

Для своей защиты Эраст Шредер выбрал не очень оригинальный, зато чисто медицинский ход. Он не стал признавать себя виновным в неоказании врачебной помощи, а вместо этого объявил, что в ночь с 14 на 15 апреля 1873 года его следует считать не столько врачом, сколько пациентом. Как рассказывал Шредер, в это время он страдал от припадка хронической болезни, сопровождавшейся невыносимыми головными болями, а потому никак не мог поехать к Нечаеву. А если бы и поехал, то ввиду этих болей не смог бы оказать пострадавшему всю необходимую помощь.

Кроме того, врач заявлял, что художник Шайкевич достаточно подробно описал ему состояние друга, так что он решил, что речь идет о самоубийстве, а потому требуется вмешательство полиции и составление протокола. Более того, по тому, как Шайкевич описывал рану, Шредер, по его словам, понял, что случай безнадежный и его вмешательство не поможет.

Те, кто пытался платить за лечение по установленной твердой таксе, отправлялись на кладбище с краткой остановкой в больнице для бедных

Доктор как-то не учел, что две части его показаний противоречат друг другу. Если он смог по описанию Шайкевича оценить состояние пострадавшего, то, значит, головные боли мучили его не так сильно, как он описывал, и он вполне мог оказать медицинскую помощь. А главное, попытка самоубийства не повод для отказа в лечении. Тем более что Врачебный устав требовал от докторов пользовать страждущих в любое время дня и ночи. В итоге доктора решили судить, а сам он с помощью адвокатов — присяжных поверенных начал укреплять свою линию защиты.

Дело слушалось 22 января 1874 года в Санкт-Петербургском окружном суде, и в защиту доктора Шредера выступил его лечащий врач доктор Глазер:

"Доктор Глазер, пользующий врача Шредера,— говорилось в описании дела,— удостоверил на суде, что Шредер действительно страдает припадками болезни, повторяющимися два, а иногда три раза в месяц; припадки эти продолжаются более суток, и во время пароксизма больному нужен безусловный покой, а потому в подобном состоянии подавать кому-либо медицинское пособие, в котором нуждается сам подсудимый, во всяком случае не может".

Мнение о неспособности к оказанию помощи в момент болезни подтверждалось и представленными суду результатами обследования, в котором кроме Глазера участвовал еще один видный петербургский врач — доктор Канцлер:

"Из представленных суду медицинских свидетельств докторов Канцлера и Глазера, выданных в ноябре 1873 года, видно, что обвиняемый страдает сильными головными болями, неправильным биением сердца, которые являются следствием внутренней хронической болезни, которою страдали и от которой умерли его отец и брат, а именно — постоянными завалами брюшных органов, угрожающими кровяными мозговыми ударами, вследствие чего упомянутыми врачами было строго предписано обвиняемому во время приступа головной боли соблюдать совершенный покой в кровати и не позволять себе никаких занятий".

Кроме того, защита вызвала в суд еще одного свидетеля, подтверждавшего правоту доктора Шредера:

"Свидетель Голенкин, в семействе которого врач Шредер постоянно лечил его больную жену, показал, что в 9 часов вечера 14 апреля он заходил к Шредеру с просьбой навестить жену, которой сделалось в этот день хуже, но получил категорический отказ вследствие личной болезни Шредера".

Казалось бы, все складывается для Шредера как нельзя лучше. Однако суд заслушал еще двух свидетелей, после показаний которых возникли сомнения в искренности врача:

Несколько подлинных рецептов подтвердили казавшийся липовым диагноз, поставленный коллегами доктору Шредеру

"Кучер обвиняемого Захаров показал, что 14 апреля он выезжал с доктором, но был ли он в этот день болен или нет, не знает. Такое же показание дано и крестьянином Митрофановым, дворником дома, в котором проживал врач Шредер".

Если доктор в тот день болел и по предписанию врачей должен был без движения лежать в постели, как он мог куда-то ездить и как кучер и дворник не заметили его болезненного состояния? Художник Шайкевич тоже не мог припомнить признаков каких-либо страданий доктора Шредера во время визита к тому в ночь на 15 апреля. В итоге суду не оставалось ничего иного, как признать доктора виновным. Вопрос оставался лишь в том, какая именно мера наказания будет избрана для обвиняемого.

Русская судебная практика по обвинению врачей в неоказании помощи и ошибках, приведших к смерти больного, насчитывала к тому времени уже много веков. Причем с самого начала обвинительные вердикты сопровождались суровыми приговорами. К примеру, в 1485 году летописцы зафиксировали следующую историю неудачного лечения иноземным врачом сына татарского царевича:

"Того же лета врач некий немчин Онтон приехал к великому князю, его же в велицей чести держал великий князь: врачевал же князя Каракучю царевича Даньярова да уморил его смертным зелием за посмех".

Была ли смерть пациента местью врача за тяжкое оскорбление — "посмех" — или просто результатом неверного лечения, по прошествии веков не определишь. Но великий князь выдал врача потерпевшей стороне. После пыток за него было попытались потребовать от далеких родственников выкуп, но Иван III запретил выносить сор так далеко из избы. Так что немчина Антона просто вывели на берег Москвы-реки и "зарезаша его ножом, яко овцу".

Не менее грустным оказался финал другого иноземного лекаря, Леона Жидовина. Он взялся лечить сына Ивана III — Ивана Ивановича, и, если верить летописцам, "лекарь Жидовин видел его... похваляясь излечить его... а не излечу... вели казнить меня смертною казнью". Врач пережил пациента всего на полтора месяца — ему отрубили голову. Но эта смерть по сравнению с наказанием других иноземных лекарей была просто актом милосердия. При том же Иване III польских врачей Ивана и Матвея Лукомских сожгли в железных клетках. А женщин-лекарок, состоявших в свите царицы Софьи, великий князь приказал утопить.

В более поздние времена случались процессы, завершавшиеся в пользу врачей. Но лишь в том случае, если больного удавалось вылечить, а дело касалось только споров о плате за лечение. То есть дело рассматривалось не как уголовное, а как гражданское. В 1674 году, например, лекарь Миколайко Грек подал царю Алексею Михайловичу челобитную с жалобой на Силу Семенова, сына Потемкина за то, что тот не заплатил ему за лечение астрономическую по тем временам сумму — 40 рублей. Но Сила Потемкин подал, говоря современным языком, встречный иск:

"Государь, лечил меня, холопа твоего, Николай Грек, а скорбь у меня... от лошадиного убою в луне и тайной яд ядро было одно припухло, и договор у меня был с ним, Николаем, что ему меня было излечить и здорова доспеть, так как был я, холоп твой, здоров от материя рода... И против того договору он, Николай, меня, холопа твоего, не излечил — испортил, сделал с увечьем, и ядро, которое было припухло от лошадиного убою, и ему, Николаю, было по договору излечить, не испортить, и он то ядро вон вырезал, и жилы обрезал, и меня, холопа твоего, тем испортил и изувечил".

По русской традиции процесс мог растянуться на многие годы, но тут коллеги Грека смогли добиться решения о передаче дела в ведавший медицинскими делами Аптекарский приказ, где имели огромное влияние на все решения. Вслед за тем последовало создание медицинской комиссии для обследования Силы Потемкина, итогом работы которой стал следующий вердикт:

"Дохтуры Яган Розенбург, Стефан Фунгаданов, Лаврентий Блюментрост, осмотря Силу Семенова сына Потемкина, сказали: "Лекарь де Миколай Грек его, Силу, от болезни вылечил тому три годы, и с тех мест и по сие время он, Сила, в добром здоровье"".

А далее последовало решение: "На Силе Семенове сыне Потемкине недоплатных денег 40 рублев доправить, а доправя отдать лекарю Миколаю Греку".

С тех пор как сын Алексея Михайловича — царь Петр Алексеевич — завел в России медицинское законодательство и ввел твердые тарифы на врачебные услуги, почвы для возникновения подобных дел вроде бы не осталось. Но вот возникло дело доктора Шредера, недовольного тарифами, и это в общем-то, несмотря на все уловки доктора, прекрасно поняли судьи, решение которых гласило:

"С.-Петербургский окружной суд, рассмотрев настоящее дело 22 января 1874 года и признавая врача Шредера виновным в неоказании помощи трудно больному без законных к тому причин, т. е. в преступлении, предусмотренном 872 ст. Уложения о наказаниях, приговорил его к денежному штрафу в размере 10 рублей и к аресту на военной гауптвахте на полтора месяца".

Приговор не отличался суровостью, и Шредер вполне мог принять вынесенное наказание. Но с тем же упорством, с каким он отказывался лечить за гроши художника Нечаева, доктор взялся опротестовывать приговор. Причем на его защиту встала вся столичная и российская медицинская общественность.

С ликвидацией твердых такс на врачебные услуги самые сложные операции стали доступны только самым состоятельным пациентам
С ликвидацией твердых такс на врачебные услуги самые сложные операции стали доступны только самым состоятельным пациентам

Самый гуманный имперский суд

Заседание уголовного департамента Санкт-Петербургской судебной палаты началось 16 мая 1874 года. Как отмечали наблюдатели, все зрительские места в зале заседаний занимали главным образом практикующие врачи, собравшиеся поддержать коллегу. Ведь вопрос об устаревшем тарифе на врачебные услуги продолжал висеть дамокловым мечом над каждым из них, и каждый из них в случае отказа от помощи из-за низкой платы мог оказаться в таком же положении, что и Эраст Шредер.

То, о чем думали и говорили доктора, публиковалось на страницах "Медицинского вестника", где положение врачей из-за устаревших тарифов называлось крайне тяжелым и невыносимым:

"Нет профессии, члены которой были бы так же закабалены, как закабалены врачи. Какие бы ни нес человек обязанности, он имеет право располагать собою, своим трудом и отдыхом, а врачу, какие бы он ни нес служебные обязанности, и этого невозможно: он обязан по первому требованию, несмотря ни на какую погоду, ни на утомление, доводящее иногда до невозможности правильно мыслить, идти днем и ночью туда, куда его зовут. Справедливо ли это и возможно ли на самом деле? Ведь даже каторжный арестант имеет час для отдыха и сна; неужели же закон не дозволяет врачу стоять в этом отношении выше и свободнее людей, отверженных обществом?"

На этом же постулате построил свою линию защиты один из лучших петербургских адвокатов того времени — Константин Хартулари, который взялся защищать Шредера на новом процессе.

В своей речи знаменитый адвокат напирал на то, что Врачебный устав, за нарушение которого судят его подзащитного, безнадежно устарел:

После отмены ветхих норм Врачебного устава лишь бескорыстные врачи соглашались брать новых пациентов в отдаленных местностях и деревнях

"Имея в виду, что в настоящем деле по существу и по общему характеру обвинения врача Шредера речь идет о нарушении подсудимым своей законной обязанности как практикующего врача, то очевидно, что нам предстоит выяснить прежде всего юридическое положение практикующего врачебного сословия в России. Такое положение, как известно, определяется уставом врачебным... Представляя собою сборник узаконений, наиболее существенная часть которых, определяющая права и обязанности врачебного сословия, принадлежит перу законодательной власти времен Петра Великого, врачебный устав и по настоящее время может быть смело отнесен к числу тех немногих законодательных актов, которых вовсе не коснулось поступательное развитие нашего общего отечественного законодательства. И в самом деле, достаточно раскрыть врачебный устав, чтобы почувствовать от первых основных его законов затхлость петровской старины, сохраненной во всей своей неприкосновенности, несмотря на последующие реформы самих медицинских учреждений и невзирая на полнейшую дисгармонию между этими учреждениями и упомянутыми основными законами... хотя некоторые из ныне действующих узаконений, напоминающие нам то блаженное, патриархальное время, когда законодательный кодекс был вместе с тем и нравственным катехизисом для гражданина, из которого он знакомился с такими высокими нравственными началами в жизни, каковы человеколюбие и самопожертвование на пользу ближнего... Статья 114 врачебного устава гласит, "что первый долг всякого врача быть человеколюбивым и, во всяком случае, готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым... а посему каждый не оставивший практики врач, оператор и т. п. обязан по приглашению больных являться для подания им помощи". Излагая затем в последующих статьях закона подробные правила, которыми обязан строго руководствоваться врач при подании известной медицинской помощи, врачебный устав в статье 138 продолжает: "взыскания и наказания, которым подвергаются практикующие врачи за неисполнение своих обязанностей, означены в уложении о наказаниях в ст. 1115-1129, т. XV, ч. 1 издания 1857 г., а ныне в ст. 870-880 уложения о наказаниях". В перечисленных же статьях уложения о наказаниях мы усматриваем перечень отдельных случаев, за которые назначается наказание, начиная от денежного штрафа и кончая тюремным заключением и отрешением от должностей. Таковы, гг. судьи, обязанности практикующего врачебного сословия у нас, в России, и таковы последствия их нарушения... Из выясненного мною, таким образом, юридического положения практикующего у нас врачебного сословия само собою вытекает, что как по общему духу врачебного устава, так и по смыслу отдельных его статей законодательством нашим налагается какой-то арест на личность, познания и труды врача, которые силою закона делаются каким-то общественным достоянием, и потому всякий вправе эксплуатировать врача за приведенное таксовое вознаграждение, а сей последний не может уклониться от подобной эксплуатации, находясь под угрозою законов, карающих за таковое уклонение".

Вызвав таким образом в судьях прилив сочувствия к несчастной доле врачей, а также создав иллюзию того, что он говорит очевидные истины, адвокат начал спокойно рассуждать о том, что показания доктора Глазера о необходимости Шредеру в момент приступа лежать в постели на протяжении суток были неверно истолкованы. А потому свидетельства кучера и дворника были поняты превратно. В дополнение к этому, чтобы подтвердить истинность болезни Шредера, адвокат Хартулари представил суду семь рецептов, по которым тот в разное время заказывал лекарства от мучившей его болезни.

Кроме того, присяжный поверенный использовал хоть и не вполне чистоплотный, но точный и выверенный ход. Он даже не упомянул о том, что полиция не стала разбираться в версиях ранения Нечаева. А вместо этого раз за разом называл его самоубийцей, что в православной стране, где самоубийство считалось смертным грехом, настраивало судей в отношении жертвы самым определенным образом: Нечаев не заслуживал ни помощи, ни сочувствия.

Однако самый главный ход Хартулари приберег напоследок. Он с той же размеренностью и спокойствием объяснил судьям, что доктор Шредер не поехал к страждущему, потому что из слов художника Шайкевича заключил, что Нечаев уже мертв:

"Относительно правильности заключения окружного суда о том, будто Шредеру было известно, что Нечаев хотя и разрезал себе живот, но еще жив, то означенное заключение суда обосновано показанием свидетеля Шайкевича, который заявил на предварительном следствии, что хорошо помнит все сказанное им врачу Шредеру в его квартире во время приглашения к Нечаеву, причем, описывая положение самоубийцы, выразился так: "хотя Нечаев и разрезал себе живот, но еще жив". Не говоря уже о некотором сомнении относительно точности упомянутых слов и выражений, произнесенных Шайкевичем и сохранившихся в его памяти, при том возбужденном состоянии, в каком находился сам г. Шайкевич, поднятый с постели в 4 часа утра прибежавшею к нему служанкою Нечаева и пораженный как ужасною вестью о самоубийстве друга, так и видом истекающего кровью, с выпущенными внутренностями Нечаева,— я думаю, гг. судьи, что в крайнем случае показания и Шайкевича, и доктора Шредера по поводу разговора, происходившего между ними с глазу на глаз, должны быть признаны одинаково достоверными, в особенности если принять в соображение, что возникшее между ними недоразумение относительно положения Нечаева легко могло произойти и вследствие такого же возбужденного болезнью состояния, в каком находился и доктор Шредер, который из минутного разговора с г. Шайкевичем усвоил себе одно только слово "зарезался". Подтверждением же того, что Шредер из разговора с Шайкевичем составил себе понятие о положении Нечаева как о человеке, уже зарезавшемся, т. е. без всяких признаков жизни, служит дальнейшее показание того же Шайкевича, который объяснил, что Шредер, отговариваясь невозможностью вследствие болезни оказать ему какую-либо услугу, советовал обратиться непосредственно к полиции и к полицейскому врачу для составления протокола о самоубийстве Нечаева. Доказавши, таким образом, действительное болезненное состояние обвиняемого врача Шредера в то время, когда от него потребовали медицинскую помощь, а также возможное с его стороны заблуждение относительно положения самоубийцы Нечаева как человека, не нуждающегося уже ни в каком медицинском пособии,— я полагаю, что обвинение подсудимого врача Шредера — в неподании помощи без особых законных к тому препятствий — будет равносильно отказу ему со стороны суда в справедливости!"

В итоге Эраста Шредера оправдали, а дело его стало знаменитым и в общем-то знаковым. После его окончания процесс пересмотра медицинского законодательства сдвинулся с мертвой точки. Как и в ходе большинства реформ того времени, за основу нового законодательства взяли германские и австрийские образцы. В частности, положение о финансовых взаимоотношениях заимствовали из закона Германской империи 1869 года, который предусматривал, в частности, что плата устанавливается по взаимной договоренности пациента и врача.

Ситуацию в отечественной медицине это, правда, не улучшило. Теперь поводом для отказа от выезда к тяжелобольному пациенту частенько стала служить просто плохая погода. А уж нежелание частных врачей оперировать безнадежно бедных пациентов вообще было в порядке вещей, даже если в округе отсутствовали больницы, оказывающие помощь малоимущим. А. П. Чехов в одном из рассказов устами своего героя описывал типичную ситуацию для провинциального российского города. Жили в нем 28 врачей, сделавших себе состояние, а дела с лечением шли все так же плохо, и для проведения операции пришлось выписывать хирурга из Москвы.

И может быть, не так уж были не правы русские самодержцы, когда отказывались отменять Врачебный устав Петра Великого?